博卡拉雪人航空公司飞机失事现场

南亚网视加德满都12月29日讯 据加德满都邮报报道，周四发布的最终调查报告显示，今年1 月份在博卡拉坠毁的雪人航空公司 NYT-691 航班的监控飞行员似乎无意中拉动了“错误的操纵杆”来操作襟翼，导致飞机坠毁，造成该航班上 72 人全部遇难。

报告称：“监视飞行过程的飞行员很可能误判了，并将两个状态杆（控制发动机燃油供应）移至顺桨位置。”

在由两名机组人员组成的商业航空中，一名飞行员负责操作控制飞行，另一名飞行员称为监控飞行员。同样，在关闭发动机时会使用顺桨，以使叶片与飞行方向对齐，从而减少阻力以提高效率。

“当飞行员呼叫襟翼 30 时，监控飞行员没有按照驾驶舱资源管理培训进行适当的交叉检查循环。”

飞行员没有目视交叉检查襟翼30的位置并确认。术语“翼片30”是指翼片延伸的角度。

报道称，事故最可能的原因被确定为飞行中两个状态杆无意中移动到顺桨位置，导致两个螺旋桨顺桨并随后损失推力，导致空气动力失速并与地形相撞。

“在调查过程中，特别是对飞行记录仪数据（黑匣子）的分析，记录的参数表明，当飞行员在进近过程中请求襟翼 30 时，螺旋桨很可能移动到顺桨状态。”

状态杆和襟翼杆位于基座上并靠近副驾驶座椅。从详细检查中收集到的所有证据似乎都表明螺旋桨被手动设置到顺桨位置。

调查委员会秘书成员布迪·萨加尔·拉米查恩表示：“看来，高工作量和压力等人为因素导致了螺旋桨的错误识别和选择。”

“我们的调查显示，监控飞行员在驾驶舱内监控时注意力不集中，他似乎一再忽视飞行员的呼叫。”

尽管报告指出了培训不足的问题，但没有提及是什么原因导致飞行员在该特定案例中注意力不集中。

一些消息人士称，工资延迟可能是给飞行员带来不便和压力的因素之一。

起飞前，雪人航空另一架飞机的飞行员询问监控飞行员“ Ghanti bajyo？” （“铃声响了吗？”）意思是，电话有没有收到工资通知？监控飞行员回答说：“chhaina”（“不”）、“aaula ni”（“可能会来”）。

然而，调查成员排除了工资延迟支付与事故之间的任何联系。但一些专家表示，工资延迟会影响各个级别的员工并导致压力。

报告称，在飞机撞击之前没有证据表明发动机出现故障。直到撞击发生前，两台发动机均处于怠速状态。“因此排除了发动机故障的可能性。”

也没有任何系统故障的证据。因此，飞机系统（例如液压、飞行控制和其他主要部件）的故障也可以排除。报告称，可以排除发电机、系统、结构故障或任何其他机械故障导致事故的可能性。

在到达加德满都-博卡拉航线沿线的曼卡之前，监控飞行员表示，如果交通允许，他打算让飞行员熟悉在新机场 12 号跑道上飞行的情况。

改变跑道的原因是为了让飞行员在监控飞行员的监督下从 12 号跑道起飞。然而，对 12 号跑道的熟悉并不是雪人运营部门计划的。

当飞机距离博卡拉国际机场 15 英里（3100米）时，监控飞行员请求并获得在 12 号跑道降落的许可。

顺风进入 12 号跑道后，飞行员宣布“襟翼 15”，然后“襟翼 30”。然而，报告称，发现在飞行的所有阶段都没有按照标准操作程序遵守检查表。

飞行员随后询问是否应该继续转弯，监控飞行员回答“积极”并建议增加功率，但飞行员报告说没有功率。

飞行员再次重复说没有动力，没有扭矩。飞行数据记录仪记录显示动力杆已从“飞行怠速”位置移开。

这次是飞行员的第一次飞行。

在第一次与博卡拉塔台联系时，空中交通管制员 (ATC) 分配了 30 号跑道供飞机降落。但在飞行后期，机组人员在没有提及任何改变跑道的原因的情况下，向空管请求并获得了许可，改用12号跑道降落。

10点51分36秒，飞机从6500英尺的高度下降。10时56分12秒，飞行员将襟翼展开至15度位置，46秒后，他们将起落架控制杆置于向下位置。

报告称，10点56分27秒，飞行员在721英尺的高度脱离了自动驾驶系统。随后，飞行员于 10 时 56 分 32 秒呼叫“襟翼 30”，监控飞行员回答：“襟翼 30，继续下降。飞行数据记录仪[FDR]数据当时没有记录任何襟翼表面运动。”

相反，两台发动机的螺旋桨转速 (Np) 同时下降至 25% 以下，并且扭矩开始下降至 0%，这与两台螺旋桨进入顺桨状态一致，当螺旋桨处于顺桨位置时，它们不会产生推力。

10时57分18秒，在飞行的最后阶段，飞行员将飞机的控制权交给了监控飞行员，但已经太晚了，飞机坠落了。

报告指出了监管方面的严重失误。在陌生跑道上的飞行运行被匆忙批准。

机场障碍物数据和新机场可用设施的信息已在尼泊尔航空信息出版物上公布，并于2022年12月29日生效。

报告称，空中交通服务监管与机场监管不协调，认证过程中也未予以考虑。

批准验证航班以及制定标准操作程序是开始飞往新机场的定期航班运营的先决条件。

不过，报道称，没有证据表明尼泊尔民航局在授权雪人航空公司验证飞行之前批准了相关程序。

民航机构既没有自行开发视觉回路程序，也没有确保有关航空公司的开发。

“然而，民航机构批准了两条跑道的运营。安全监管机构有责任在不断变化的环境中提供运营授权之前评估服务提供商的变革计划，以降低风险并增强公众对航空旅行的信心。”

飞行轨迹显示，飞行路径梯度与 ATR 72-212A 500 版飞行手册不符。（完）

（责任编辑：刘美玉 审核：罗蒙山）